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車検満了日*  平成  年   月 
不調箇所

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車検ご依頼内容

ご希望コース*
 車検代行コース　  安心点検付きコース
お引取り第一希望日*  平成  年   月   日
お引取り第二希望日  平成  年   月   日
お引取り希望時間帯

10:00〜19:00までのお引取りは無料です。
時間外の引き取りを希望の場合、時間外料金1,000円
が必要です。遠方の地域の場合時間外引き取りが
出来ない場合がございます。
その他の連絡事項